위 임 장 (Power of Attorney)
위임하는 사람 (위임인 Delegator)	성명(Name)	생년월일(Date of Birth)
	주소(Address)	전화번호(Phone Number)
위임받는 사람 (수임인 Delegatee)	성명(Name) ( Signature )	생년월일(Date of Birth)
	위임하는 사람과의 관계(Relationship with Delegator)	전화번호(Phone Number)
	주소(Address)
민원사항 (Matter of Civil Petition)	민 원 명 (Title of Civil Petition)	발급통수 (Number of Copies)	용 도 (Purpose of Issuance)
위 위임하는 사람은 위 위임받은 사람에게 민원사항에 대한 신청 및 수령에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. (This delegator delegates all the rights and duties regarding submission and receipt of civil petition to the delegatee.) ( ) ※ 개인정보보호법 제15조 관련, 개인정보 수집 및 이용에 대한 책임은 위임인 및 수임인 모두에게 있음에 동의합니다. (I agree that the responsibility of gathering and using personal information is invested in both delegator and delegatee.) 년 월 일 위임하는 사람(Delegator) ( Signature ) 부산대학교총장 귀하
1. 위임받는 사람의 신분증(학생증, 주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시하여야 합니다. 2. 서명은 작성자의 인장 또는 자필로 성명을 기재하여야 합니다. 3. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 ｢형법｣ 제231조와 제232조에 따라 사문서 위·변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.